你想了解的霍乱知识这里都有

近日，武汉大学出现了一例霍乱病例，不免又引起大家对霍乱病疫的担忧。由于霍乱已经多年没在国内出现了，所以大家对霍乱的了解少之又少。今天，小编带着大家一起来回顾一下霍乱的前世今生。

霍乱是一种严重的脱水腹泻疾病，如果不及时治疗，会有致命性。霍乱的历史可追溯到公元前500年左右，有古代梵文医学文献报告了霍乱样纪疾病的第一批记录。1854年，英国伦敦爆发了霍乱疫情。然后霍乱在全球蔓延，并在过去的两个世纪里发生了七次大流行，如1961年在印度尼西亚管辖的苏拉威西岛、1971年在非洲、1991年在美洲首次报告霍乱。霍乱往往发生在交通不便的地区，尤其是因战争或自然灾害而遭受供水和卫生设施破坏的。同时，霍乱的爆发还会造成巨大的经济损失，使公共卫生服务不堪重负，进一步阻碍经济发展。

霍乱弧菌

霍乱是由运动的、逗号形的、兼性厌氧的革兰氏阴性水生细菌霍乱弧菌引起的。霍乱弧菌自然存在于海洋环境中，非常适应人类宿主，并且极容易传播给人类宿主。在水生环境中，霍乱弧菌以甲壳类动物的甲壳素作为碳和氮的主要来源。在人类中，霍乱弧菌利用肠道营养物质进行定植和增殖。根据脂多糖的结构，已鉴定出200多个霍乱弧菌的血清群。在这些血清群中，O1和O139与霍乱的流行有关。霍乱毒素编码基因由丝状噬菌体CTXφ携带，菌素共调节菌毛负责细菌的肠道定植充当CTXφ受体。而导致前六次霍乱大流行主要是O1经典生物型，O139是在1992年印度次大陆首次发现的，许多专家认为O139可能代替O1大流行，本次武汉发现的病例就是O139。

霍乱的病理生理学和毒力因子

霍乱弧菌通常是通过受污染的食物或饮料进入宿主的。在胃的低pH值下存活的霍乱弧菌进入小肠，通过趋化性向上皮细胞移动，然后繁殖并分泌霍乱毒素。霍乱毒素具有酶活性A亚基，它可以激活腺苷酸环化酶导致cAMP净增加，使蛋白激酶A活化，抑制氯化钠吸收，导致氯离子、碳酸氢根离子流出，钠钾离子进入小肠。由于氯化物的损失促使大量液体分泌到小肠中，同时抑制了大肠的吸收能力，导致严重的水样腹泻。

图1 霍乱的病理生理学和毒力因子

霍乱的临床表现

感染霍乱弧菌可能会导致一系列的疾病表现，从无症状的肠道定植到轻度或中毒腹泻。接触霍乱弧菌导致疾病的可能性取决于接触途径、接种量、感染菌株、既往感染史以及其他宿主和病原体属性。霍乱弧菌的中位感染剂量为100,000,000个生物体，当摄入伴随缓冲溶液时，感染剂量可降至100-10,000，类似于食源性传播。而刚脱落的霍乱弧菌存在于短暂的高度感染状态，感染剂量可能会进一步降低。在霍乱流行地区，既往霍乱感染导致接触期间发生严重疾病的可能性降低。例如，在孟加拉只有2%感染V型霍乱的患者会发展为严重的霍乱。而2011年首次发现霍乱的海地，有9%的患者发展为严重的霍乱。

霍乱的潜伏期通常为半天到4.5天，在疾病的初期，患者表现为腹泻和呕吐。在最严重的情况，成人的排便量可高达1000 mL/h，儿童排便量可高达10-20 mL/kg/h。有一项荟萃分析发现，成人住院期间粪便量中位数为13.5L，儿童为368mL/kg。在无抗生素情况下，粪便中细菌脱落通常持续不到5天，也有个别病例即使在抗生素治疗的情况下也有细菌长期脱落。但是发热等全身表现不常见。

如果不及时治疗，霍乱会导致严重脱水、低血容量性休克和死亡。如果给予过多的静脉输液，可能会发生肺水肿。主要的紊乱是由于血容量不足和电解质失衡而发生的。在脱水时，红细胞比容、血清比重和血清蛋白升高。由于粪便中大量钠流失，可能会出现低钠血症。血清钾在疾病的急性期通常是正常的，反映了细胞内钾和细胞外氢的交换以纠正酸中毒。根据脱水程度和持续时间，患者的血尿素氮、肌酐、钙和镁浓度可能会升高。虽然高血糖症可能继发于肾上腺素、胰高血糖素和皮质醇的释放，但低血糖症比高血糖症更危及生命，尤其是幼儿（5岁以下）和营养不良的个体。即时血糖检测可用于检测低血糖，特别是精神状态改变的患者。

患有严重急性营养不良的儿童、老年人和慢性疾病的人特别容易出现并发症。虽然还没有证据支持怀孕会增加患霍乱的风险，但是患有霍乱的孕妇流产、早产和死产的风险会增加。

霍乱的治疗

基于对脱水状态的评估，液体管理是霍乱治疗的基石。严重脱水应在医院或霍乱治疗中心进行紧急处理，进行静脉输液乳酸林格氏液或生理盐水。对于无法进行静脉补液且不能饮水的患者，可通过鼻胃管口服补液。标准的口服补液配方是一种基于葡萄糖的溶液，可有效缓解脱水、减少粪便流失量和腹泻持续时间。

抗生素适用于重症病例、孕妇以及患有严重急性营养不良和慢性健康状况的个体。临床试验回顾发现，抗菌治疗可将腹泻持续时间缩短约1天，将总粪便量减少50%，将所需补液量减少40%，并减少粪便排出细菌的平均持续时间将近3天。当有抗生素指征时，应在患者能够口服药物后立即给予。

实验室诊断

霍乱确认的经典方法是培养，然后进行玻片凝集以确认血清群或血清型。虽然PCR更敏感，但它并未在实验室之外广泛地使用，部分原因是缺乏广泛认可的标准引物和方案。

所有广泛使用的霍乱快速诊断测试（RDT）都是基于抗体的免疫色谱分析，可直接用于新鲜粪便或富含碱性蛋白胨的粪便或直肠拭子。RDT测试法直接在粪便上敏感性为91%，特异性为80%，富含碱性蛋白胨的粪便敏感性为89%，特异性为98%。

疾病的负担

迄今为止，全球的数据表明，霍乱流行地区每年发生2.9百万例病例和95000例死亡。从2001年到2005年，研究显示霍乱的发病率为每年0.5-4.0/1000，其中5岁以下儿童负担最大。

从2017年到2019年，有99个国家向世卫组织报告了至少1例本地传播霍乱病例，总数超过2.6百万例，死亡人数超过10000人，其中大部分死亡和病例报告在非洲和中东。

图2 2015-2019向世卫组织报告的霍乱病例数量的地理分布

霍乱的传播

霍乱弧菌主要通过粪口途径、食物、水、污染物与感染者直接接触传播。有研究表明，霍乱在家庭内传播很常见，并且与共用污染的储存水和食物有关。在环境介导的传播途径中，细菌会散落到当地环境中，如配水系统和储存的水，随后进入人体内感染。另一种直接传播途径是由于在当地环境直接暴露于脱落的细菌，如通过在准备食物时未洗手而感染。

霍乱的防控

世卫组织支持的《到2030年全球路线图》建议到 2030 年结束霍乱，建议采取三管齐下的方法：第一，早期发现霍乱病例并快速响应遏制疫情；第二，采取有针对性的多部门方法预防霍乱复发；第三，在地方和全球层面建立有效和协调的技术支持、宣传、资源调动和伙伴关系机制。这项任务需要社区参与、改善预警监测、建设实验室能力、加强卫生系统并确保后勤供应充足。

三种类型的OCV（口服霍乱疫苗）可用：灭活全细胞疫苗（Shanchol和 Euvichol），一种带有重组B亚基的灭活全细胞疫苗（Dukoral）和减毒活疫苗（Vaxchora）。Vaxchora和Dukoral主要用于前往霍乱流行地区的人们，因为这些疫苗相对昂贵。Dukoral必须与缓冲溶液一起给药，而Vaxchora 需要在非氯化水中稀释，并且只能在可以安全丢弃医疗废物的地方使用。

霍乱的未来

尽管霍乱在临床和流行病学研究中有着悠久的历史，但仍有数十亿人处于这种可预防疾病的风险之中。在过去十年中，通过制定到2030年的全球路线图、许多国家制定国家霍乱计划以及更广泛地提供霍乱疫苗，全球抗击霍乱的承诺激增。随着各国努力消除霍乱，需要大力改进监测系统，包括开发适用于资源匮乏地区的诊断检测方法，以更好地了解当地和区域霍乱动态并跟踪霍乱发病率的变化。作为社会的个体，我们能做的是多了解疾病，不要恐慌；勤洗手，注意卫生；众志成城，战胜疫情。

参考文献

Kanungo S, Azman AS, Ramamurthy T, Deen J, Dutta S. Cholera. Lancet. 2022 Apr 9;399(10333):1429-1440. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00330-0.